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確認
【ご注意】この問診票は事前にお電話で医師と相談しご来院頂く場合にご利用頂けます。
まずは事前にお電話で医師とご相談ください。
医院カードをお持ちの方は[→こちら]から問診票を入力してください。
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※印の項目は必須項目ですので記入漏れのないようお願い申し上げます。

あなたの基本情報

氏名※
(フリガナ)
生年月日※

性別※ 男性
女性
郵便番号※ -
都道府県※
市区町村※
丁目・番地・建物名など※
連絡のつく電話番号※
その他電話番号
※未成年の場合保護者電話番号等
新型コロナウイルスワクチン

これまでの接種回数

最も最近接種したワクチンについて

接種年月日



ワクチンの種類

あなたの身体情報【初めて受診される方用】

体温を測定してご記入ください。※
℃

１．いつから、どんな風に、具合が悪くなりましたか？具体的にご記入ください。※
(例)「昨日の夜から、動くと動悸がする」


当てはまる症状、全てにチェックをしてください。
当てはまる症状はない
発熱　 下痢　 せき
たん　 のどの痛み　 体のだるさ
嗅覚(におい)の低下
味覚(あじ)の低下
胃もたれ　 腹痛　 吐き気
食欲が低下　

2週間(14日)以内に訪問された場所や地域全てにチェックをしてください。
どの場所にも訪問していない
密室になる場所　 密集になる場所　 密接になる場所
大阪府　 兵庫県　 京都府
石川県 岐阜県 愛知県
東京都　 神奈川県　 埼玉県
千葉県　 福岡県　 茨城県
北海道　
海外から帰国されましたか？※
そうであれば国名と帰国日をご記入ください。

はい		 国　名
帰国日

いいえ
身内や周りの方に同じ症状の方がおられますか？※
その方が海外からの帰国後であれば国名と帰国日をご記入ください。

はい		 国　名
帰国日

いいえ

２．今までに大きな病気にかかったことがありますか？※
あれば具体的にご記入ください。

はい		 具体的に

いいえ

３．現在、治療中の病気がありますか？※
あれば具体的に・服用中の薬があればご記入ください。

はい		 具体的に
服用中の薬の名前

いいえ

４．アレルギー体質ですか？※
そうであれば具体的にご記入ください。

はい		 どのようなアレルギーがありますか

いいえ

５．タバコは吸いますか？※

はい		 一日あたりの本数本/日
　吸ってきた年数年間

禁煙中		 何年前に辞めましたか年前

吸わない

６．お酒は飲まれますか？※

飲む		 ビール中びん(500ml)本/日
ウイスキーダブル(60ml)杯/日
日本酒合/日

飲まない

７．女性の方にお尋ねします
生理は？ 順調
不順
閉経
最後の生理は何日でしたか？

から
現在、妊娠の可能性はありますか？ はい
いいえ
現在、授乳中ですか？ はい
いいえ

８．当院を受診されたきっかけは？
知人の紹介
家が近く
ホームページ
検索エンジン
道路の看板
タウンページ
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