STEP1
入力		 　 STEP2
確認
【ご注意】この問診票は事前にお電話で医師と相談しご来院頂く場合にご利用頂けます。
まずは事前にお電話で医師とご相談ください。
医院カードをお持ちでない方は[→こちら]から問診票を入力してください。
入力が終了しましたら『次へ進む』ボタンをクリックしてください。
※印の項目は必須項目ですので記入漏れのないようお願い申し上げます。

あなたの基本情報【医院カードをお持ちの方用】

患者ＩＤ※
氏名※
(フリガナ)
生年月日※

性別※ 男性
女性
連絡のつく電話番号※
その他電話番号
※未成年の場合保護者電話番号等
新型コロナウイルスワクチン

これまでの接種回数

最も最近接種したワクチンについて

接種年月日



ワクチンの種類

あなたの身体情報

体温を測定してご記入ください。※
℃

１．いつから、どんな風に、具合が悪くなりましたか？具体的にご記入ください。※
(例)「昨日の夜から、動くと動悸がする」


当てはまる症状、全てにチェックをしてください。
当てはまる症状はない
発熱　 下痢　 せき
たん　 のどの痛み　 体のだるさ
嗅覚(におい)の低下
味覚(あじ)の低下
胃もたれ　 腹痛　 吐き気
食欲が低下　

2週間(14日)以内に訪問された場所や地域全てにチェックをしてください。
どの場所にも訪問していない
密室になる場所　 密集になる場所　 密接になる場所
大阪府　 兵庫県　 京都府
石川県 岐阜県 愛知県
東京都　 神奈川県　 埼玉県
千葉県　 福岡県　 茨城県
北海道　
海外から帰国されましたか？※
そうであれば国名と帰国日をご記入ください。

はい		 国　名
帰国日

いいえ
身内や周りの方に同じ症状の方がおられますか？※
その方が海外からの帰国後であれば国名と帰国日をご記入ください。

はい		 国　名
帰国日

いいえ

７．女性の方にお尋ねします
生理は？ 順調
不順
閉経
最後の生理は何日でしたか？

から
現在、妊娠の可能性はありますか？ はい
いいえ
現在、授乳中ですか？ はい
いいえ
このサイトでのやり取りは暗号化され第三者によるデータの盗聴・改ざんを防止するSSLという技術で守られています。